Ankieta przed wizytą | Alicja Sobczak

Imię i nazwisko rodzica/opiekuna * Imię dziecka *

Data urodzenia dziecka Telefon *

E-mail *

Co jest głównym powodem wizyty?

Opóźniony rozwój mowy Nieprawidłowa wymowa głosek Trudności z karmieniem / połykaniem Oddychanie przez usta Terapia miofunkcjonalna Ocena wędzidełka Terapia oddechowa Inne

Czy była wcześniejsza terapia lub diagnoza? Słowa, dźwięki, obserwacje (opcjonalnie) Dodatkowe uwagi Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych zgodnie z polityką prywatności (otwiera się w nowej karcie). *

Formularz przed wizytą